Standaard - Voorbeeldsite (powered by e-captain.nl)

Ledenregistratie PV Fibreuze Dysplasie

Door lid te worden van de Patiëntenvereniging Fibreuze Dysplasie steunt u ons werk voor mensen met Fibreuze Dysplasie. Wij draaien als 100% vrijwilligersorganisatie vrijwel volledig op uw bijdrage. Het lidmaatschap kost 30 euro per kalenderjaar.

*Vereist

Algemeen

Achternaam*

Voornaam*

Voorletters*

Tussenv.

Geslacht*

Titels voor naam

Titels achter naam

Geb.datum*

Contact privé

E-mail privé*

Postadres

Adres*

Huisnr*

Huisnr.toev.

Postcode*

Plaats*

Land*

Overige

Behandelend ziekenhuis*

Affiniteit*

Lidmaatschap

Ik ga akkoord met autom. incasso

Tenaamstelling incasso

Plaats incasso

Banknummer 1

BIC 1

Factuurvoorkeur*

Privacy

Voordat u zich aanmeldt voor lidmaatschap willen wij u op de hoogte stellen van ons privacybeleid en tevens uw akkoord voor het gebruik van uw persoonsgegevens. Wij verzoeken u hier eerst het privacybeleid te lezen

privacybeleid

Ik ga akkoord met het privacybeleid*

Datum akkoord privacybeleid*

Ik geef toestemming voor het gebruik van mijn persoonlijke gegevens zoals is vermeld in het privacybeleid onder 2.2*

Datum toestemming gebruik persoonlijke gegevens*

Let op! U ontvangt na verzending van dit formulier nog een mail om uw aanmelding te bevestigen.

Controle*

Verzenden